1. Nom de la personne, de l’organisme ou de la municipalité proposant la candidature:
2. Nom de la personne proposée :
* 3. Expliquez comment la personne proposée a participé de différentes façons aux activités touchant les personnes ayant un handicap. Vous pouvez inclure des activités particulières, leur durée et leur impact à long terme.
* 4. Pourquoi pensez-vous que la personne proposée mérite ce prix?
* 5. Toute autre information que vous aimeriez inclure:
* Si vous avez besoin de plus d’espace pour répondre aux questions, annexez un document distinct qui contient les renseignements demandés.
