Communiqué

SAINT JOHN (GNB) – Des recommandations visant le Centre correctionnel régional de Saint John ont été formulées à la suite d’une enquête du coroner sur le décès de Skyler Brent Sappier-Soloman.

L’enquête s’est déroulée du 16 au 18 mai à Saint John. M. Sappier-Soloman est décédé aux petites heures du matin, le 31 janvier 2022. L’homme âgé de 28 ans était un détenu du Centre correctionnel régional de Saint John. Il avait été transporté et admis à l’Hôpital régional de Saint John le 29 janvier.

Une enquête du coroner est une procédure judiciaire officielle qui permet la présentation publique de toute preuve liée à un décès. Elle n’attribue aucune responsabilité juridique ni aucun blâme. Toutefois, des recommandations peuvent être formulées dans le but d’éviter que des décès similaires se produisent dans l’avenir.

Les coroners et les jurys peuvent considérer qu’un décès constitue un homicide, un suicide ou un accident, ou qu’il découle de causes naturelles ou d’une cause indéterminée. Il est ressorti de l’enquête que le décès de M. Sappier-Soloman était de cause naturelle.

Les cinq membres du jury ont entendu 23 témoins pendant l’enquête et formulé les recommandations suivantes :

• Élaborer une procédure opérationnelle normalisée pour orienter la prise de décisions en fonction du degré de risque et préciser les rôles et responsabilités du personnel infirmier des Services de santé correctionnels et des agents correctionnels du ministère de la Justice et de la Sécurité publique lorsqu’un patient doit être transféré d’un établissement correctionnel vers un hôpital. Des procédures permettant de déterminer le moyen de transport vers un établissement hospitalier devraient être élaborées. Ces procédures doivent être fondées sur une évaluation médicale du degré de risque que pose un patient, faire la distinction entre les degrés de risque non urgents et urgents, et déterminer si une ambulance ou une fourgonnette des services correctionnels convient au transport.

• Étudier la possibilité d’utiliser le système d’analyse sanguine Epoc. Cet équipement médical permettrait d’avoir un accès rapide aux résultats d’analyses sanguines de base. De plus, le Centre correctionnel régional de Saint John devrait envisager l’utilisation d’électrocardiogrammes au sein des Services de santé correctionnels. Les électrocardiogrammes peuvent permettre d’éclairer les décisions relatives aux soins des clients, y compris la nécessité des transferts vers l’hôpital. De plus, le Centre correctionnel régional de Saint John devrait examiner la possibilité d’utiliser ces outils, surtout en ce qui concerne les ressources humaines, les champs de pratique et les besoins en matière de formation.

• Examiner la possibilité d’ajouter un travailleur paramédical au modèle de dotation des Services de santé correctionnels. Un examen de l’affectation de travailleurs paramédicaux dans les Services de santé correctionnels dans d’autres établissements ailleurs au Canada donnera des renseignements précieux sur la possibilité d’ajouter une telle fonction au service et sur son efficacité. L’ensemble de compétences connexe pourrait améliorer l’équipe de soins et contribuer à des résultats positifs en ce qui concerne les besoins urgents en matière de santé.

• Améliorer les politiques et les procédures relatives au transport et au moment d’appeler une ambulance.

• Améliorer les politiques et les procédures concernant le moment de demander des soins hospitaliers.

• Améliorer la tenue des dossiers. Les agents correctionnels doivent documenter si un détenu a demandé des analgésiques, a vu une infirmière ou a déposé une plainte de nature médicale. Cela doit être noté pour surveiller le roulement des quarts de travail.

• Faire inscrire les signes vitaux du détenu chaque fois qu’ils sont vérifiés, même s’ils sont ordinaires.

• Offrir des soins médicaux et des services de santé mentale lorsqu’ils sont requis.

• Mettre à jour les coordonnées d’un détenu à son arrivée dans l’établissement.

• Affecter une infirmière à un quart de nuit de 23 h à 7 h.

• Installer des appareils vidéo et audio dans les cellules de l’unité médicale pour le personnel infirmier ou les agents correctionnels.

• Le personnel infirmier devrait être en mesure d’entrer et de vérifier de vive voix et physiquement l’état de santé d’un détenu lorsqu’il se trouve dans une cellule d’unité médicale.

• Créer une politique ou une procédure pour entrer dans un ordinateur toute interaction associée aux soins de santé et toute information sur un détenu lorsque des identifications d’utilisateur précises sont utilisées.

• Effectuer des suivis mensuels de la prise de notes. Une fois par mois, les superviseurs de quart doivent effectuer une vérification et examiner et signer le carnet de chaque agent correctionnel.

• Veiller à ce qu’un détenu fasse l’objet d’une vérification toutes les 15 minutes et qu’on lui demande comment il se porte lorsqu’il est placé dans une cellule d’unité médicale, ce qui comprend une vérification visuelle. Tout changement dans l’état du détenu doit être immédiatement signalé au personnel médical.

• Établir des politiques et des procédures pour assurer des communications efficaces entre l’Hôpital régional de Saint John et le Centre correctionnel régional de Saint John afin de veiller à ce que le statut des détenus soit communiqué aux établissements lorsqu’ils sont admis.

• Veiller à ce que tous les numéros de contact des plus proches parents soient vérifiés lors de l’admission des détenus et à ce que la liste soit mise à jour.

• Élaborer un processus plus efficace pour accorder des permissions de sortir pour se rendre à l’hôpital plutôt que de remettre une copie papier.

• S’assurer que tous les horodateurs de vidéosurveillance sont synchronisés et exacts.

• S’assurer que le Centre correctionnel régional de Saint John dispose de véhicules à traction intégrale ou à quatre roues motrices pendant les mois d’hiver.

• Effectuer un examen de la politique sur les contrats de déneigement. Les entrées, les stationnements et les troittoirs doivent être dégagés pendant les tempêtes, et non seulement après qu’elles sont terminées. La facilité d’accès pour le transport ou les ambulances doit être maintenue.

Le coroner en chef transmettra ces recommandations aux organismes concernés pour qu’ils en prennent connaissance et y répondent. Toute réponse reçue fera partie du rapport annuel 2023 du coroner en chef.