Maintien du régime d’assurance-maladie

Type de changement

Information requise avec les renseignements descriptifs*

Changement d'adresse

• Si votre adresse postale est une case postale, une route rurale ou poste restante, vous devez également fournir l’adresse (physique) de votre domicile.
• Mentionnez tous les membres concernés par le changement d’adresse à la section A de ce formulaire.
• Indiquez le numéro de l’appartement, s’il y a lieu.
• Postes Canada informent de temps en temps l’Assurance-maladie de codes postaux supprimés.  Veuillez toutefois aviser l’Assurance-maladie lorsqu’un tel changement survient.

Noms mal orthographiés ou changement de nom

• Si vous reprenez le nom de famille qui était le vôtre à la naissance, une copie de votre acte de naissance est requise si vous n’êtes pas né au N.-B. Si vous êtes né au N.-B., mentionnez-le dans le formulaire et indiquez votre nom tel qu’il figure sur votre acte de naissance.
• Pour un changement de nom de famille en raison d’un mariage, une copie de l’acte de mariage est requise.
• Dans le cas d’un changement de prénom ou de nom de famille pour des raisons autres que celles mentionnées ci-dessus, une copie du document attestant le changement de nom officiel est requise.
• Si vous n’êtes pas né au Canada, vous devez fournir une copie de votre document d’Immigration Canada. Les noms ne sont corrigés que pour les mettre en conformité avec la graphie utilisée sur les documents d’Immigration Canada.

Date de naissance incorrecte

• Si vous êtes né dans une autre province, une copie de votre acte de naissance ou d’un passeport canadien valide est nécessaire. Si vous êtes né au Nouveau-Brunswick, mentionnez-le dans le formulaire et indiquez votre nom tel qu’il figure sur votre acte de naissance.
• Si vous n’êtes pas né au Canada, fournissez une copie de votre titre de résidence au Canada. Les dates de naissance ne sont corrigées que pour les mettre en conformité avec la graphie utilisée sur les documents d’Immigration Canada.

Mariage (ou conjoint de fait qui désire s'inscrire comme ménage dans les dossiers de l'Assurance-maladie)

• Indiquez le nom de votre conjoint, sa date de naissance et son numéro d’assurance-maladie.
• Incluez les personnes à charge de votre conjoint qui l’accompagnent. Une copie de documents attestant les droits de garde pourrait être requise.
• Si un changement de nom est nécessaire, indiquez : l’ancien nom, le nom (marital) choisi, le numéro d’assurance-maladie et une copie de l’acte de mariage.

Divorce ou séparation

• Indiquez avec qui les personnes à charge résident, s’il y a lieu. Une copie de documents attestant les droits de garde pourrait être requise.
• Fournissez les renseignements permettant d’identifier votre ex-conjoint : nom, date de naissance, numéro d’assurance-maladie et adresse (si elle est connue).
• Si vous changez de nom, voir ci-haut « Changement de nom ».
• Si un changement d’adresse a lieu, veuillez voir « changement d’adresse » ci-haut.

Changements relatifs à la garde

Enfant âgé moins de 16 ans :

• Copie du document attestant la garde et/ou l’ordonnance de tutelle ainsi qu'une lettre contenant les renseignements descriptifs sur toutes les personnes concernées.

Enfant âgé de plus de 16 ans, mais de moins de 19 ans :

• Lettre signée par le parent/tuteur et l'enfant indiquant les dispositions prises et les renseignements descriptifs.

Membre supplémentaire admissible du ménage (nouveau-né, adoption ou mineur à charge) :

• Une procuration est requise si vous remplissez ce formulaire pour un résident actuel du N.-B. admissible de 19 ans et plus. 
• Si vous souhaitez ajouter à votre ménage une personne âgée de moins de 19 ans à votre charge, des documents attestant les droits de garde sont nécessaires. 
• Pour ajouter à votre ménage un enfant adopté (né au N.-B.), veuillez fournir un acte de naissance et des documents attestant l’adoption. Si l’enfant n’est pas né au Nouveau-Brunswick, un formulaire de demande d'Assurance-maladie doit être rempli et les documents requis doivent être fournis (voir demande d’Assurance-maladie/adoption).

Changement de genre

• Si vous avez changé de genre, veuillez compléter le formulaire de demande de modification et fournir un certificat de naissance indiquant la nouvelle désignation du genre.