Gouvernement du Nouveau-Brunswick

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Autorisation et consentement à recueillir et à divulguer des renseignements médicaux ayant trait à ma demande :

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 Par la présente, je donne mon autorisation et mon consentement aux Services des défenseurs à discuter avec les médecins, les professionnels de la santé, les hôpitaux ou autres établissements de santé et à obtenir tout renseignement médical nécessaire auprès d’eux.
 Par la présente, je donne mon autorisation et mon consentement aux Services des défenseurs à communiquer tout renseignement obtenu, médical ou autre, à la Commission de la santé, de la sécurité et de l’indemnisation des accidents au travail ou au Tribunal d’appel des accidents au travail.
 Par la présente, je déclare que je comprends qu’un appel doit être lancé dans l’année suivant la date de ma décision. Si ma date limite pour interjeter appel est fixée au cours du prochain mois, je communiquerai directement avec les Services des défenseurs par téléphone au 1-844-530-0282 ou avec le Tribunal d’appel des accidents au travail au 1-844-738-6444.